(71) 智慧開端的真義

雖然離開醫界養成教育時期，
已有相當長的一段時間了，
但每次碰到一些不尋常的病例，
還是會使我廢寢忘食地興奮好一陣子，
同時也愈感覺自己的渺小，
真是學無止境啊！

難怪很多有智慧醫界前輩，
老是提醒我們說：
「病人才是醫生的老師！」

同樣的症狀，
發生在不同的患者身上，
並不一定答案揭曉時，
診斷是完全雷同的。
況且同一的診斷，
不同的病人，
呈現在臨床上每一時期也是千變萬化。
當一個醫者唯有抱著
「臨淵履冰，戒慎恐懼」的心態，
去小心診治，
別無捷徑，
更不能提早亂下斷語以免跌破眼鏡。


●我見我聞

蓋瑞，
是剛過完45歲生日的重工業車床製造廠安裝技師，
年薪六位數字，
一年有三分之一的時間要到世界各地出差，
指導廠商設置裝備，安裝車床；
他並不熱衷於這種常不在家，
無法陪嬌妻的工作，
尤其他的太座比他小十五歲，
正在研究所修博士學位，
兩人聚少離多，
他一直向上級表示，
希望多留在美國總公司工廠上下班，
但仍未能如願，
因為他是公司首席技師，
很多國外工作非他不可，
他苦不堪言，一直悶悶不樂。

他因為有典型第二型糖尿病症狀來我門診，
確定了診斷，
開始一系列檢查及治療，
糖尿控制相當不錯，
但上星期他由中國出差一個月回來後來複診，
抱怨右下腹部腫痛及右腰窩痛，
尿液檢查有血尿及蛋白尿，
他說他一直猛吃鎮痛解熱劑，
直到下飛機，
馬上來我診所，
我的直覺懷疑他有尿道阻塞現象，
最可能是腎臟或輸尿管結石，
於是馬上打電話給急診處，
安排緊急尿路斷層造影，
及血液腎功能測定，
沒想到居然報告暗示，
有可能有膀胱頸腫瘤阻塞尿路通暢，
腎臟兩側均有水腎腫大現象，
腎功能報告有急性衰竭現象，
入院後馬上會診泌尿科及腎內科，
導尿管引流，
大量血塊及血尿蜂擁而出，
大部分症狀一下子解除，
隔日尿道顯影，
膀胱腫瘤消失無踪。


●我思我診

阻塞性尿道病變
（Obstructive Uropathy）
是一種臨床上急症。
若早期診斷出來，
將可以避免無法挽回的腎永久性損傷及衰竭。
它的症狀取決於尿道阻塞的部位，程度及時間長短而定。

造成的主因有四：

1. 先天性狹窄或倒流

2. 結石、腫瘤及血塊阻塞

3. 尿道四周長瘤或纖維化壓迫尿液流通

4. 脊椎神經或末梢神經病變，造成膀胱括約肌緊縮。

輸尿管及膀胱頸部是最常見阻塞部位，
完全性阻塞會引起腎盂及輸尿管擴大
（Hydronephrosis and Hydroureter ），
結果壓迫腎實質，
造成腎臟功能大量流失，
幾個星期內，
腎便完全失去功能，
造成尿毒症。

急性輸尿管阻塞，
會造成同側腰窩痛或鼠蹊部疼痛，
膀胱頸或其以下尿道阻塞，
則膀胱部位會腫脹疼痛，
很不舒服像憋尿多時下腹部快要爆裂感覺一般。
接近完全性阻塞，
當然會有少尿現象（Oliguria），
不然一般早期尿量並沒有明顯的減少，
問診時要注意，
有無復發性尿道感染現象，
夜尿、頻尿、尿急及尿漏的症狀，
糖尿病史，
尿道結石紀錄及其他神經性毛病。
前列腺腫大或任何其他壓迫尿道膀胱頸的外來因素，
都可使尿流不暢通。

本期主角蓋瑞，
因膀胱細菌感染，
引起出血性膀胱炎，
產生血塊（Blood Clots）塞住膀胱頸出口，
雖然他口口聲聲仍說排尿正常，
肉眼下無血尿現象，
但接近完全阻塞的尿道，
將兩側腎臟及輸尿管塞滿尿液，
壓迫腎臟組織，
造成急性腎衰竭，
尿路斷層（CT Urogram）顯影，
雖推測可能有膀胱「腫瘤」，
但導尿管插入引流，吸出血塊，
下腹部疼痛症狀馬上解除，
隔日在兩側腎臟插入引流管，
很戲劇化地化解，
這一回讓醫者跌破眼鏡的危機。


●主前交託

想像我們這血肉之軀，
隨時某個器官都有可能出狀況，
不能太武斷地用人的聰明才智，
去揣測病因是什麼？
就是所謂好聽的Wisdom guess（小聰明）。
真正的智慧是來自上帝的話語，
反覆地背誦，
融會貫通才能提醒我們謙卑自己，
使我們頭腦清晰，
做出合於上帝旨意的判斷，
畢竟「敬畏耶和華是智慧的開端，
認識至聖者，便是聰明。」
（箴言9：10）